Préconsultation dentaire | Centre du Sourire Lyon

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Santé générale

Affection cardiaque

Oui

Non

Prothèse cardiaque

Oui

Non

Prothèse valvulaire

Oui

Non

Tension artérielle

Oui

Non

Troubles digestifs

Oui

Non

Troubles glandulaires

Oui

Non

Troubles nerveux

Oui

Non

Troubles neurologiques

Oui

Non

Troubles pulmonaires

Oui

Non

Troubles rénaux

Oui

Non

Anémie

Oui

Non

Hépatite

Oui

Non

HIV

Oui

Non

Rhumatismes

Oui

Non

Cancer

Oui

Non

Ostéoporose

Oui

Non

Autres ? Précisez

Prenez-vous des médicaments ?

Des antidépresseurs

Oui

Non

Des anti coagulants

Oui

Non

Des anti hémorragiques

Oui

Non

Des biphosphonates (traitement de l’ostéoporose)

Oui

Non

Contraceptif

Oui

Non

Autres ? Précisez

Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous eu des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui, à quelles dates ?

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?

Oui

Non

Si oui, avez-vous une réaction allergique ? Laquelle ?

Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?

Oui

Non

Si oui, avez-vous une réaction allergique ? Laquelle ?

Etes-vous déjà enceinte ?

Oui

Non

Si oui, depuis quand ?

Avez-vous un traitement par chimiothérapie ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Avez-vous un traitement par radiothérapie ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

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